Skal fokus flyttes fra vægttabet

Debat: Vægttab som det bærende element i kampen mod svær overvægt kritiseres af nogle læger og kliniske diætister for at være udsigtsløst. De efterlyser en vægtneutral tilgang, mens andre mener, at vægttab godt kan kombineres med andre livsstilsændringer. Debatten om overvægt er mildt sagt polariseret.

Vi ved, at man kan være tynd og alligevel usund. Men kan man også være tyk og sund? Og skal overvægt overhovedet bekæmpes med vægttab − eller er det slag tabt på forhånd?

Debatten om, hvordan vi kommer overvægt i samfundet til livs, fik fornyet energi, da Sundhedsstyrelsen i efteråret 2019 sendte sine anbefalinger til den kommunale indsats mod svær overvægt i høring. Anbefalingerne fokuserer på tidlig opsporing og livstilsinterventioner og blev mødt af kritik fra nogle fagfolk og kommuner. Det vender vi tilbage til.

For det er nu mere end 20 år siden, at Verdenssundhedsorganisationen WHO erklærede overvægt for en verdensomspændende epidemi. Og siden er udviklingen kun gået én vej: Den forkerte. Antallet af både børn og voksne med overvægt og svær overvægt stiger stabilt år efter år. Og forsøgene på at intervenere − både forebyggende og med behandling − viser ikke imponerende resultater. Nogle taler ligefrem om, at vi har tabt kampen mod overvægt.

Men den er langt fra opgivet. Det skyldes blandt andet, at svær overvægt trækker en lang række livsstilssygdomme i sit spor, og kampen mod den kan derfor ikke bare afskrives som uløselig. Men meningerne om, hvad den rette tilgang er, er delte.

Vægttab virker ikke

Én holdning i debatten er, at slankekure − eller vægttabsintervention med kostplaner og generelle livsstilsændringer − ikke virker, fordi kropsvægt og -form er genetisk bestemt. Derfor vil de færreste tykke lykkes med at bevare et vægttab, medmindre de underspiser og overmotionerer hver eneste dag resten af livet. Og det er heller ikke sundt.

Derfor skal vi ikke fokusere på vægten som et  mål i sig selv, men på andre faktorer rundt om det enkelte menneske: Generel trivsel, sociale forhold, netværk, økonomi, livsstil og vaner og ikke mindst kampen mod stigmatisering af mennesker med overvægt. Det er her, nøglen til sundhed ligger gemt.

En kamp mod naturen

Læge og postdoc Rasmus Køster-Rasmussen fra Forskningsenheden for almen praksis på Københavns Universitet er en af de eksperter, som mener, at det i bedste fald er nytteløst at fokusere på et vægttab, og i studiet MUVAP (Motion uden vægttab i almen praksis) undersøger han i øjeblikket effekten af motion, når man lægger forventningerne om et vægttab helt væk.

− Vægttab er ikke en realistisk løsning, hverken for patienten med overvægt eller for folkesundheden. Strategien virker ikke. Folk kan ikke holde vægttabet, og de metoder, vi har med livstilsinterventioner, virker ikke. Konklusionen er entydig: Langt de fleste, mere end 90 procent, får ikke et blivende vægttab af betydning ud af at deltage i et vægttabsprogram. Til gengæld er de blevet udpeget som tykke med forkerte kroppe, og det er ødelæggende for selvværdet. Alt i alt er det et åbent spørgsmål, om vægttabsprogrammer gør mere skade end gavn, siger han.

Er det så et argument for ikke at gøre noget og lade overvægtsepidemien rase?

Nej, selvfølgelig ikke, mener Rasmus Køster-Rasmussen. Men der skal andre boller på suppen.

− Vi skal have vægten ud af ligningen, fordi vores vægt er forprogrammeret fra fosterstadiet. Vi kan godt ændre den på kort sigt, men langtidsstudier af vægttabsprogrammerne viser blot 3-4 kilos blivende vægttab i gennemsnit. Og de mindre langvarige giver ikke noget blivende vægttab overhovedet.

Det er en kamp mod naturen, siger han og bruger ordet ‘vægtskæbne’.

− Vores fokus skal skifte til det, vi kan gøre noget ved: Spise sundt og bevæge os. Ikke for at tabe os, men fordi det er sundt at bevæge sig og sundt at spise sundt. Det sænker risikoen for de livsstilssygdomme, der følger af overvægten.

Intuitivt og vægtneutralt

Klinisk diætist Inger Bols er med på det vægtneutrale hold. Hun har i 18 ud af sine 20 år som privatpraktiserende arbejdet ‘klassisk vægttabsorienteret’, som hun siger, med kostplaner og livsstilsændringer til klienter, som ønskede at tabe sig.

− Jeg kunne godt nok tidligt konstatere, at det ikke lykkedes for alle. Efter nogle år kom selv de med et meget vellykket vægttab tilbage og havde taget det hele på igen. Nogle havde udviklet en egentlig spiseforstyrrelse − især dem, jeg havde hjulpet som børn. Andre havde et mere eller mindre forstyrret forhold til mad, fortæller Inger Bols.

For et par år siden stødte hun på den evidensbaserede metode ‘intuitiv spisning’. Den hviler på et vægtneutralt paradigme og gav hende modet til at arbejde uden fokus på vægten.

− I dag evaluerer jeg ikke på vægten eller roser for et vægttab. Det er nogle af de helt centrale elementer i den vægtneutrale tilgang. I den intuitive spisning er der ingen regler for, hvad du må spise − du har betingelsesløs tilladelse til at spise alt. Til gengæld arbejder vi med at finde frem til dine naturlige signaler for sult og mæthed og finde ud af, hvad du har lyst til at spise.

Målet er at lære at samarbejde med sin krop og give den, hvad den har brug for i stedet for skiftevis at spise for lidt, for så at give op og spise alt for meget. En ubalance, der i sig selv er usund for kroppen, forklarer Inger Bols.

− Min opgave er at coache folk til at nå dertil og undervejs hjælpe dem med at undersøge, hvad maden betyder for dem, og hvilke følelser og situationer, der får dem til at spise.

Fra vægttab til ligevægt

Den vægtneutrale tilgang er også aktuel i Kolding Kommune, hvor strategien for arbejdet med overvægt hos voksne er lagt om. Strategien har fået navnet Ligevægt og baseres alene på, hvad den enkelte borger formulerer som sit problem eller ser som målet med sin indsats.

Her indgår sundhedskonsulent og klinisk diætist Jane Poulsen i et fagligt team med kompetencer inden for især psykologi, pædagogik, psykiatri og sundhed.

− Vi har en kognitiv tilgang, hvor vi arbejder med, hvad der ligger af tanker og følelser bag overvægten hos den enkelte − ‘Hvorfor bliver jeg ved med at gå i den her skuffe’? − og så arbejder vi med det. Vores opgave er at give borgerne nogle værktøjer, så de selv kan ændre adfærd og blive styret af noget indre fremfor af noget uden for dem selv, forklarer Jane Poulsen.

− Helt grundlæggende arbejder vi med at skabe en nysgerrighed over for ens eget reaktionsmønster og med at øve sig − frem for at tale om at gøre noget forkert og falde i.

Hjælp til vægttab er en af flere indsatser

Modsat den vægtneutrale tilgang er der andre i debatten, der fastholder, at et vægttab er nødvendigt som et af elementerne i indsatsen mod fedme. Det gælder blandt andet Sundhedsstyrelsen. Det fremgår af skrivelsen ‘Livsstilsintervention ved svær overvægt. Anbefalinger til kommunale tilbud til børn og voksne’, som styrelsen sendte i høring i efteråret 2019. Anbefalingerne koncentrerer sig om tidlig opsporing af overvægt og livsstilsinterventioner − heriblandt hjælp til vægttab hos børn og voksne.

På grund af Corona er arbejdet med anbefalingerne forsinket, og Sundhedsstyrelsen vil ikke udtale sig om dem, før de er offentliggjort (de forventes klar sidst i juni, red.).

Jens Meldgaard Bruun, der er klinisk professor i ernæring og overlæge ved Steno Diabetes Center og Aarhus Universitet, bakker op om tilgangen med vægttab og livstilsinterventioner i kombination. Han er engageret i Overvægtsalliancen − en gruppe af eksperter, der interesserer sig for forebyggelse og behandling af overvægt.

I sit daglige arbejder taler Jens Meldgaard Bruun med mange borgere med svær overvægt, der ønsker hjælp til at tabe sig. Og han mener grundlæggende, at der i debatten er mange, der fejlagtigt blander overvægt og svær overvægt sammen.

− Langt hovedparten af personer med overvægt er faktisk sunde og raske. Problemet er bare, at du ikke kan skjule overvægten, og det gør stigmatiseringen svær at håndtere. Min tilgang er, at folk må have lige den kropssammensætning, de ønsker. Men vi skal have nogle meningsfulde indsatser til dem, som ønsker at reducere deres vægt, f.eks. fordi de har følgesygdomme eller har svært ved at bevæge sig. Og her er jeg i opposition til dem, som siger, at vægttab ikke virker. Det er ikke en entydig sandhed. Nogle bevarer et vægttab, og nogle tager på igen, og inden for fedmekirurgien ser vi, at 25-30 procent har bevaret deres vægtreduktion efter 15-20 år. Derfor mener jeg, at vi skal passe på med at sprede en bestemt ‘stemning’ som eksperter, siger Jens Meldgaard Bruun.

− Ideelt set bør vi hjælpe ved at se på det enkelte menneske fra flere sider og få afklaret, om vedkommende virkelig ønsker et vægttab. Har du et BMI på mellem 40-45, arbejder som pædagog og ikke kan komme ned og op fra gulvet med børnene, men ikke ønsker et vægttab, så er det din beslutning. Jeg kan kun rådgive om, at overvægt på sigt kan give nogle sundhedsmæssige problemer, og at der trods alt eksisterer validerede vægttabstilbud, siger Jens Meldgaard Bruun.

Fokus skal rettes mod velvære og kropsaccept

Inger Bols har med egne øjne set, at den konstante kamp mod overvægten kan resultere i en spiseforstyrrelse.

− Når du lever i en stor krop, er din kropsutilfredshed høj, og den bliver ikke bedre af, at du taber dig og tager på igen. Så vi gør kun ondt kun værre ved at fokusere så meget på vægt. Det er i sig selv meget stigmatiserende at opfordre til et vægttab, når det er så godt som menneskeligt umuligt at fastholde. Så hvad med i stedet for at fokusere på folks velvære og give dem et tilbud om at styrke deres krop − og i øvrigt behandle den med respekt?

Rasmus Køster-Rasmussen er enig og arbejder med den ‘indre’ stigmatisering som en del af MUVAP-projektet.

− Jeg kan ikke ændre samfundets stigma, men jeg kan arbejde med den enkelte deltagers holdning til, at “nu skal jeg altså også tabe mig”, og “jeg er et dårligt menneske, hvis jeg ikke taber mig”. Jeg tror faktisk, at vi med tiden vil komme stigmaet ved overvægt til livs helt af sig selv. For 50-70 år siden syntes man, at folk med en anden hudfarve var dumme, eller at homoseksuelle var syge. Så jeg tror også, at vi kommer til at acceptere, at folks kroppe er forskellige i form og størrelse.

Ligevægt frem for overvægt

‘Vægtneutral’ og ‘ligevægt’ er to centrale ord i den tilgang til overvægt, som Kolding Kommune har udviklet sammen med borgere, der kæmper med mad, krop og vægt. I forløbet ‘Ligevægt’ arbejder borgerne med deres mindset, og de får en række værktøjer til at undersøge de vaner, adfærd, tanker og følelser, der knytter sig til deres forhold til mad og spisning. Og til at ændre adfærd − hvis de ønsker det.

Det var politikerne i Kolding, der i 2017 efterspurgte en ny måde at gribe arbejdet med svær overvægt an på, og indsatsen blev udviklet i overensstemmelse med kommunens vision: ‘Sammen designer vi livet’.

− Vi spørger borgerne, hvad der er svært, og hvad der er vigtigt for dem, og den viden kobler vi med andre erfaringer og forskning, siger Ditte Priebe Jønsson, der er projektleder på projekt Ligevægt i Kolding Kommune.

− Et af vores ærinder er ikke at stigmatisere. Borgerne er eksperter i, hvad der giver mening og er hjælpsomt i deres eget liv, og det er vores opgave at understøtte den proces.

Det betyder også, at Kolding Kommune ikke visiterer borgerne til Ligevægt ud fra deres vægt, men ud fra de udfordringer de har med mad, krop og vægt.

− Vi er inspireret af den vægtneutrale tilgang. Hvis vi støtter folk i at komme i gang med et liv, de oplever som aktivt og meningsfuldt, kan vægttabet blive en sekundær effekt, men det er ikke målet, siger Ditte Priebe Jønsson.

Trivsel frem for vægttab

Klinisk diætist Jane Poulsen underviser på Ligevægt sammen med kolleger, der har kompetencer inden for psykologi, pædagogik, psykiatri og sundhed. Første skridt er at give deltagerne indsigt i, hvordan alle er påvirket af samfundet og stigmatiseringen, og hvorfor vi handler, som vi gør.

− Vi arbejder på at slå autopiloten fra og blive opmærksomme på, hvorfor vi har den adfærd, vi har. “Hvorfor bliver jeg f.eks. ved med at gå i den her skuffe?” Og på at give værktøjer til at finde svarene: “Ok, det sker, når jeg ender i den her situation. Hvad kan jeg gøre anderledes?”.

− Det er afgørende, at ingen gør noget ‘forkert’. Man ‘falder ikke i’ eller ‘får tilbagefald’, understreger Jane Poulsen. Man øver sig, er nysgerrig og bliver klogere på, hvad der fungerer og ikke fungerer for en. Og målet er øget trivsel frem for vægttab, fordi vi ved, at lykken ikke altid bare er et vægttab.

Selvom Jane Poulsen ikke arbejder ‘klassisk’, bruger hun sin faglige baggrund til at forstå borgere, som har mødt netop den tilgang i systemet.

− Vi får f.eks. ryddet op i den klassiske enten-eller-tænkning. Hos os er ingen fødevarer i sig selv usunde, det afhænger af mængde og sammenhæng. Og vi træner en spiseadfærd, hvor fokus er på sult- og mæthedsfornemmelse, nydelse og nærvær.

Ser heller ikke på vægten hos børn

Kolding Kommune er i gang med at udvikle et nyt tilbud til børn, og processen har indtil videre vist, at pejlemærkerne ligner de voksnes, fortæller Ditte Priebe Jønsson.

− Vi har talt med børnene og deres forældre, lærere, sundhedsplejersker, eksperter osv., og alt tyder på, at vi ikke skal rette opmærksomheden mod børnenes vægt. Det kan let blive til, at børnene tror, at de skal veje noget bestemt for at være ‘rigtige’. Og da det vigtigste for, at børnene kan føle sig glade, er, at de føler sig ‘rigtige’, skal vi finde en ny måde at arbejde med sundhed og kropsopfattelse på.

Læs mere:
www.kolding.dk

Artiklen har været bragt i Fagbladet Kost, Ernæring & Sundhed 4-2020